– اختلال استرس پس از سانحه(PTSD)

2-1-1 تعاریف اختلال استرس پس از سانحه و نقاط اشتراک آن‌ها

اختلال استرس پس از سانحه از منظر طبقه­بندی بیماری­ها سیر تاریخی پرفرازونشیبی داشته است. از اصطلاح قلب سرباز به دنبال جنگ داخلی آمریکا؛ صدمه ستون فقرات ناشی از تصادفات خطوط راه‌آهن؛ روان­ رنجوری تروماتیک؛ شوک گلوله؛ شروع و تا انتخاب اصطلاح نشانگان پس از سانحه توسط آبرام کاردینر در سال 1947 ادامه داشته است(پیتمن، 2013). بااین‌وجود، مفهوم‌سازی‌های ارائه‌شده از اختلال استرس پس از سانحه را با توجه به بررسی‌های به‌عمل‌آمده در ادبیات پژوهش می‌توان به شیوه‌های زیر مطرح نمود:

  • اختلال استرس پس از سانحه به دنبال مصیبتی هولناک اتفاق می­افتد که در آن فرد به صدمه فیزیولوژیکی یا تهدید به صدمه مواجهه شده است. آسیب ممکن است برای خود فرد یا شخص محبوب وی اتفاق افتاده باشد، یا این‌که اتفاقی ناگوار برای فرد موردعلاقه یا غریبه‌ها را مشاهده کرده است. علائمی چون کناره­گیری از دیگران، اختلالات خواب، ناتوانی در به یادآوری جنبه­های از تروما، احساس زنده شدن تجارب، اشکال در تمرکز، گوش بزنگی، پاسخ­های وحشت اغراق‌آمیز را نشان می­دهند، و تظاهر سیمای بالینی علائم حداقل به مدت یک ماه تداوم پیدا کند(باندلو، شِر، بِنویشیوس، هُلاندر و همکاران، 2012).
  • اختلال استرس پس از سانحه از اختلالات روانپزشکی پیچیده است که نشانگان هیجانی، فیزیولوژیکی، رفتاری و شناختی را در واکنش به‌مواجهه با رویداد آسیب­زا فرامی‌خواند(اربِس، پلس نی، آربای سی و کُفِل، 2012).
  • اختلال استرس پس از سانحه باتجربه مکرر رویداد آسیب­زا، اجتناب از محرک­های مرتبط با تروما، کرختی در واکنش­های عمومی مشخص می­شود(میکلس، پادالا، سایلس، یو و همکاران، 2013).
  • اختلال استرس پس از سانحه به دنبال مواجهه با رویدادی تروماتیک به وجود می‌آید و با واکنش‌پذیری شدید و پایدار به نشانگان وابسته با تروما مشخص می­شود(نورته، سوزا، ویلیت، پورتلا و همکاران، 2013).
  • اختلال استرس پس از سانحه عموماٌ به‌عنوان واکنشی بالینی مفهوم‌سازی شده است که نشانگان بارز آن تجربه ذهنی دوباره آسیب، کرختی هیجانی، پریشانی در پاسخ به ماشه چکان‌های اختلال، پاسخ وحشت‌زدگی اغراق‌آمیز و کناره‌گیری است(کالکارینی، پُرتر و راوچ، 2012).
  • اختلال استرس پس از سانحه واکنشی پاتولوژیک یا مرضی به یک رویداد تروماتیک است(بومایه، ریزبرو و لانگ، 2012).

از ویژگی­های مشترک در تمام تعاریف به‌ضرورت مواجهه با یک رویداد آسیب­زا(تروماتیک) خواه مستقیم و خواه غیرمستقیم؛ حداقل یک‌بار تجربه مجدد تروما توسط فرد مبتلا؛ تلاش­های برای اجتناب از محرک­های یادآورنده تروما و بیش انگیختگی در پاسخ‌های فیزیولوژیک به دلیل مواجهه با آسیب می‌توان اشاره کرد. به همین دلیل تجربه مجدد رویداد تروماتیک را در این بخش با تفصیل بیشتر معرفی می‌شود: یکی از مشخصه‌های اصلی اختلال استرس پس از سانحه تجربه مجدد خاطرات ناخواسته است. خاطرات مزاحم ناشی از آسیب(تروما) تصاویر ذهنی چندبعدی که سرشار از برداشت­های جزئی بسیار دقیق از رویدادهای تروماتیک مانند تصاویر، صداها، احساسات و حس­های بدنی هستند. این رخنه کننده­ها به نظر می­رسد غیرارادی هستند، یعنی که سازوکارهای زیربنایی حاکم بر آن خودکار می­باشند. خاطرات مزاحم می­توانند از تصاویری با آشفتگی خفیف تا یک پس‌نگری یا فلش بک کامل را در برگیرند و بازمانده از آسیب آن را به‌طور کامل در حافظه ثبت کند و طور موقتی تماس با زمان”اینجا و اکنون”را دست دهند(لی، لی، لی، کیم و همکاران، 2013).

بر این اساس، حداقل یک‌بار تجربه مجدد رویداد برای تشخیص اختلال استرس پس از سانحه ضروری است(باخیتُوا، 2014). نشانگان تجربه مجدد به دلیل عدم کنترل افراد بر زمان یا چگونگی وقوعشان، غالباٌ آشفته کننده و مزاحم هستند.آن­ها به یکی از این شیوه­های تجربه می‌شوند: رخنه مکرر خاطرات تروما به سطح هوشیاری؛ وقوع تجربه مجدد تروما بدون اطلاع یا در اصطلاح” غیرمنتظره ” و بدون ماشه چکان­ها یا یا آورنده‌های برای فراخوانی‌شان؛ احتمال تجربه آن‌ها به‌صورت تصویرسازی و یا بازنگری­های کاملاٌ عینی؛ حضور در خواب به شیوه کابوس­های مرتبط با تروما(بارلو، 2014).

2-1-2- ملاک‌های تشخیصی اختلال استرس پس از سانحه(PTSD)

2-1-2-1- کتاب راهنمای تشخیصی و آماری ویراست اول(DSM-I) تا پنجم (DSM-5):

طبقه‌بندی‌های تشخیصی معمولاٌ برای پژوهش و درمان به کار می‌روند و به پژوهشگران و بالینگران اجازه می­دهد تا افرادی را دارای یک اختلال هستند بر اساس مجموعه‌ای از علائم و نشانگان مشخص سازند. اختلال استرس پس از سانحه اولین بار در DSM-III تعریف شد. در ابتدا به خاطر افزایش فشارهای سیاسی اثرات روانشناختی جنگ میان جانبازان جنگ ویتنام مشاهده شد، عادی جلوه می‌کرد و از بازماندگان در اردوگاه‌های جنگی مراقبت می­شد. تشخیص اختلال استرس پس از سانحه در DSM-III شامل حداقل 4 نشانه از 12 نشانگان مطرح‌شده برای این اختلال بود. در DSM-III-R نشانگان به 17 مورد افزایش یافت که برای تشخیص اختلال استرس پس از سانحه لازم بود که حداقل یک مورد از چهار نشانگان تجربه مجدد رویداد آسیب­زا(شامل افکار و تصاویر مزاحم و رخنه کننده)؛ سه مورد از هفت نشانگان اجتناب و کرختی هیجانی(شامل تلاش­های شناختی و رفتاری برای دوری جستن از یاد آورنده‌های تروما)؛ و دو مورد از شش نشانگان برانگیختگی(شامل مواردی چون مشکلات خواب، بی‌قراری و طغیان خشم) در فرد مشاهده شود. این شرایط در DSM–IV به یک مورد از پنج نشانگان تجربه مجدد؛ سه مورد از هفت نشانگان اجتناب و کرختی؛ و دو مورد از شش نشانگان برانگیختگی و در DSM–5 به یک مورد از پنج نشانگان تجربه مجدد رویداد آسیب­زا؛ یک مورد از دو نشانگان اجتناب و کرختی؛ دو مورد از شش نشانگان برانگیختگی؛ و دو مورد از هفت نشانگان تغییرات منفی در خلق و شناخت تغییر پیداکرده است(گلاتزر-لوی و برایانت، 2013).

بااین‌حال، در DSM-I اختلال استرس عظیم تحت طبقه اختلالات شخصیت موقعیتی گذار جای گرفت. این تشخیص برای افرادی با وضعیت بهنجاری به کار می‌رفت که استرس هیجانی شدیدی مانند فجایع نظامی یا غیرنظامی را تجربه می‌کردند. و آن تا جایی پیش رفت که برای حوادث شدید بالقوه آسیب‌رسان به رسیمت شناخته شد. نکته مهم این‌که این اختلال، گذرا و برگشت‌پذیر تلقی می‌شد و این حالت ممکن بود تا یک واکنش رون رنجورانه پیشرفت کند. سال 1968در DSM-II آشفتگی­های موقعیتی گذار را مطرح شد که یک واکنش حاد به استرس محیطی طاقت‌فرسا را نشان می‌داد(پیتمن، 2013).

در چهارمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی(DSM-IV) هفده نشانه در سه دسته(تجربه مجدد ، اجتناب و کرختی هیجانی و تحریک‌پذیری بیش‌ازحد ) برای این اختلال معرفی‌شده است: افکار مزاحم یا رخنه کننده در مورد آسیب، رویاهای مکرر در مورد آسیب، پس‌نگری‌ها ، واکنش­های هیجانی به سرنخ‌های آسیب، واکنش­های فیزیولوژیکی به سرنخ‌های آسیب، اجتناب از افکار مرتبط با آسیب، اجتناب از یادآورنده­های آسیب، ناتوانی در به یادآوردن برخی از جنبه‌های آسیب، کاهش علائق، فاصله گرفتن از دیگران، عاطفه محدود، احساس کوتاه شدن آینده، اختلالات خواب، تحریک‌پذیری، اشکال در تمرکز، گوش بزنگی و تشدید واکنش از جا پریدن(مارشال، شل و مایلز ، 2013). بر اساس DSM-IV-TR اختلال استرس پس از سانحه به‌واسطه سه دسته از نشانگان عمده به دنبال یک رویداد برانگیزاننده ترس، بی‌پناهی، یا وحشت مشخص می‌شود. اولین گروه از نشانگان، علائم تجربه مجدد رویداد تروماتیک مانند افکار مزاحم و ناخواسته، کابوس‌های شبانه و پس‌نگری‌های ایجادشده به‌وسیله خاطرات متعلق به رویداد تروماتیک را برمی­انگیزاند؛ گروه دوم از نشانگان شامل اجتناب از محرک‌های وابسته به تروما؛ و نهایتاٌ سومین گروه از علائم مربوط است به بیش انگیختگی(جووانکوویچ، نورهلم، بلاندینگ، دوایس، و همکاران، 2010؛ پائولوس، آرگو و اِگ، 2013).

تشخیص اختلال استرس پس از سانحه به‌عنوان یک مجموعه از نشانگان بالینی از زمان اولین ورودش به سومین راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی انجمن روانپزشکی آمریکا بحث‌برانگیز بوده است. در DSM-5 تعریف دقیق­تری از رویداد تروماتیک فراهم‌شده است، برخلاف اغلب اختلالات روانشناختی، در اختلال استرس پس از سانحه ضروری است که رویداد خاصی اتفاق بیفتد و فرد مبتلا را متأثر سازد مثلاٌ مواجهه غیرمستقیم با رویداد تروماتیک یا شاهد وقوع آن بودن به ملاک A اضافه‌شده است(البته مواجهه غیرمستقیم از طریق رسانه‌های جمعی، فیلم، عکس از معیارهای شمول برای تشخیص در نظر گرفته نمی‌شود مگر مرتبط با شغل و کار فرد باشد)، مرگ طبیعی یا بیماری برای فرد محبوب شخص جزء ملاک A محسوب نمی‌شود. 14 نشانه از نشانگان DSM-4 در DSM-5 وجود دارند(کالهون، هرتزبرگ، کربی، دنیس و همکاران، 2012). ملاک­های اختلال استرس پس از سانحه در پنجمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی با تغییراتی همراه بوده است که امکان در نظر گرفتن ملاحظات فرهنگی را فراهم کرده است. تعریف رویداد آسیب­زا شمول گسترده‌تری را در برگرفته و بجای الگوی سه عاملی، الگویی چهار عاملی از اختلال استرس پس از سانحه را مطرح می‌نماید و این تغییر تفکیک افتراقی بهتری از اختلال استرس حاد(ASD) را موجب می‌شود. به‌منظور تعیین این‌که اختلال استرس پس از سانحه شامل چه مواردی می‌شود در DSM-5 معیارهای تشخیصی ازجمله سرزنش مستمر خود و دیگران، حالت هیجانی منفی پایدار و رفتار بی­پروایی بسط داده شد(ویلیامز، مالکون، ساویر، داویس و همکاران، 2014). می‌توان اظهار داشت که DSM-5 سه نوع از نشانگان را به تشخیص اختلال استرس پس از سانحه اضافه کرده است: انتظارات منفی از خودشان/ جهان/ دیگران، سرزنش تحریف‌شده و بی‌پروایی(چاراک، آرمور، الکلیت، آنگمو و همکاران، 2014؛ کانتراکتور، دورهام، برنان، آرمور و همکاران، 2014). همچنین در DSM-5 هم نشانگان اجتناب فعال و هم کرختی هیجان برای تشخیص ضروری است درحالی‌که در DSM-4 هر دو در یک خوشه قرار داشتند. در DSM-5 یک یا سه نشانه از نشانگان اجتناب مداوم از محرک­های مرتبط با تروما و دو نشانه یا بیشتر از نشانگان تغییرات منفی در شناخت و خلق برای تشخیص اختلال استرس پس از سانحه الزامی است(فوربِس، فلتچر، لاک ود، اُداننِل و همکاران، 2014).

درمجموع، پنجمین ویراست کتاب راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، اختلال استرس پس از سانحه را به دلیل این‌که اختلال مذکور را ناشی از ضربه روانی(تروما) و نه اضطراب در نظر می‌گیرند آن از طبقه اختلالات اضطرابی مجزا می­کند در طبقه­ای جدید به نام اختلالات وابسته به تروما و استرس قرار می‌دهد(استاگس، 2014؛ نقل از فرناندز و شورت؛ 2014). مطابق با DSM–5 اختلال استرس پس از سانحه زمانی می­تواند حادث شود که یک شخص رویداد آسیب­زایی را تجربه کند که تمامیت روانشناختی و فیزیولوژیکی وی را تهدید کند(ملاک A1) و باحالتی مبتنی بر استیصال و وحشت به آن واکنش نشان دهد(ملاک A2). آن‌ها اساساٌ خاطرات، احساسات و هیجاناتی از رویداد را به شیوه‌های پس‌نگری‌های حسی و کابوس‌های شبانه مجدداٌ تجربه کنند(ملاک B)، اجتناب از یادآورنده­های تروما که ازنظر هیجانی کرختی به دنبال دارد(ملاک C) نشانگان منفی خلق و شناخت مانند ناتوانی در به یادآوردن جنبه­های از رویداد، باورهای منفی نسبت به خود/ جهان و دیگران، احساس فاصله و دور بودن از دیگران (ملاکD )، برانگیختگی، مضطرب بودن، تحریک­پذیری و گوش بزنگی(ملاک E). این نشانگان حداقل بیش از یک ماه پس از رویداد تروماتیک تداوم پیدا کنند(ملاک F )، نقایص جدی در عملکردهای اجتماعی- شغلی را موجب شوند(ملاک G) و (ملاک H) اختلال ناشی از عوامل جسمانی مانند شرایط پزشکی یا مصرف مواد نباشند(اَبی، تامپسون، هی کیش وهیثکُت، 2014).

به‌طورکلی می­توان اذعان داشت که نشانگان اختلال استرس پس از سانحه از DSM-III تا DSM-5 تغییرات چندانی نداشته‌اند.12 نشانه که ابتدا در DSM-III وجود داشتند هنوز 11 مورد آن‌ها اگرچه بعضاٌ در خوشه‌های متفاوتی جای گرفته‌اند، اما در DSM-5 هنوز حاضر هستند. در DSM-5 دو زیرگروه جدید یعنی اختلال استرس پس از سانحه در کودکان پیش‌دبستانی و اختلال استرس پس از سانحه با نشانگان اساسی گسست(مسخ شخصیت/ مسخ واقعیت) اضافه‌شده است(پیتمن، 2013). علاوه بر این، مطابق با کتاب راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، اختلال استرس پس از سانحه دارای یک سیر متغیر است که می­تواند حاد یا مزمن باشد و صرفاٌ پس از سه ماه بهبود پیدا کند، تا پس از 6 ماه به تأخیر افتد، یا سال‌ها تداوم یابد. ملاک­های DSM-5 اهمیت مواجهه مستقیم را در تجربه کردن رویداد تروماتیک به‌طور برجسته­تری مورد ملاحظه قرار داده‌اند. به‌نحوی‌که دامنه گسترده­ای از وقایع مانند تصادفات وسایط نقلیه، رانش زمین، حملات تروریستی تا مشاهده یک رویداد تروماتیک را در برمی‌گیرد(سانتیاگو، اُرسانو، گری، پینوس و همکاران، 2013).

2-1-2-2- دهمین (ICD-10-CM)و یازدهمین (ICD-11) بازنگری و اصلاح طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها

سازمان بهداشت جهانی(WHO)، برای اولین بار با پنج ملاک تشخیصی، اختلال استرس پس از سانحه را در دهمین ویراست طبقه­بندی بین‌المللی از بیماری­ها(ICD-10)، معرفی کرده است: A) مواجهه با یک رویداد یا موقعیتی فوق‌العاده تهدیدکننده یا شرایط محیطی فاجعه‌بار که احتمالاٌ در هر فردی موجب اختلال گسترده می‌شود؛ B) تجربه مجدد رویداد به‌صورت پایدار؛ C) اجتناب؛ D) هریک از دو مورد(1) و (2): اول) ناتوانی در به یادآوری جنبه­های از عامل استرس­زا و دوم) دو مورد از پنج نشانگان برانگیختگی و E) ملاک‌های B، C و D باید در تمام طول 6 ماه پس از واقعه حضورداشته باشند. این سازمان، مسئول تدوین و آماده کردن یازدهمین ویرایش طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌های روانی(ICD-11th) که انتظار می‌رود تا سال 2017 آن را تکمیل کند برای طیف اختلالات وابسته به تروما و استرس، دو تشخیص مرتبط باهم یعنی اختلال استرس پس از سانحه و اختلال استرس پس از سانحه مرکب( cPTSD) را پیشنهاد کرده است. این سازمان بر کاربردپذیری بالینی به‌عنوان یک اصل ساختاریافته در شکل­گیری طبقه­بندی تأکید می‌کند. این بدان معناست که تشخیص می‌بایست با طبقه­بندی­های سلامت روان بالینگران سازگار باشد، در تعداد نشانگان محدودیت لحاظ گردد، و مبتنی بر تفاوت­های مهم کنترل و درمان باشد. در ICD-11 تشخیص­های اختلال استرس پس از سانحه برای مجموعه­ای از شش نشانگان متشکل از سه مؤلفه اصلی پیشنهادشده است که وجود هرکدام از آن­ها جهت تشخیص الزامی است: تجربه مجدد رویداد یا رویدادهای تروماتیک که با هیجانات ترس و وحشت توأم هستند؛ اجتناب از یاد آورنده‌های تروما؛ و یک احساس تهدید کنونی که با گوش بزنگی مفرط و یا واکنش از جا پریدن شدید مشخص می‌شود(کلویتره، گارورت، بِریون، برایانت و همکاران، 2013). بااین‌حال، ICD-11، با تغییراتی نسبت به نسخه قبلی پنج ملاک را برای اختلال استرس پس از سانحه مطرح می‌کند: A) مواجهه با یک رویداد یا موقعیتی فوق‌العاده تهدیدکننده یا شرایط محیطی وحشت‌آفرین که احتمالاٌ در هر فردی موجب اختلال گسترده می‌شود؛ B) تجربه مجدد رویداد به‌صورت پایدار که نه‌تنها یادآوری رویداد تروماتیک را شامل می‌شود بلکه تجربه آن به‌گونه‌ای است که گویی دوباره برای فرد اتفاق می‌افتد؛ C) اجتناب؛ D) برانگیختگی مزمن(تشدید ادراک تهدید فعلی) و E) و آسیب کارکردی فراوان ازنظر بالینی(استاین، مک لافلین، کانن، آتولی و همکاران، 2014). و در جدول (1-2) فرمول­بندی جدید از اختلال استرس پس از سانحه در یازدهمین ویرایش طبقه­بندی بین‌المللی بیماری­های روانی گزارش‌شده است(مورینا، فان ایمریک، اندروز و بِریون، 2014 ):

جدول 1-2: ملاک­های تشخیصی ICD-11 برای اختلال استرس پس از سانحه

تجربه مجدد: یا (I) یا (II)

(I)                 رویاهای آشفته ساز مکرر مرتبط با یک رویداد که در حال حاضر به‌عنوان تهدیدکننده تندرستی فیزیولوژیکی و روانشناختی شخص در نظر گرفته می­شود، و فرد با ترس و وحشت مشخص‌شده از خواب برمی‌خیزد.

(II)              تصاویر ذهنی تکرارشونده در طول روز در ارتباط با یک رویداد که در حال حاضر به‌عنوان تهدیدکننده تندرستی فیزیولوژیکی و روانشناختی شخص تصور می‌شود، و در زمان حاضر همراه با ترس و وحشت مشخص‌شده تجربه می‌شوند.

اجتناب: یا (I) یا (II)

(I)                 تلاش برای دوری جستن از افکار، احساسات، مباحث، یا یاد آورنده‌های درونی مرتبط باتجربه مجدد رویداد یا رویدادهای تروماتیک.

(II)              تلاش برای دوری جستن از فعالیت­ها، مکان­ها، افراد، یا یاد آورنده‌های بیرونی مرتبط باتجربه مجدد رویداد یا رویدادهای تروماتیک.

بیش برانگیختگی: یا (I) یا (II)

(I)                 گوش بزنگی

(II)              تشدید واکنش از جا پریدن

آسیب: نشانگان می­بایست برای چندین هفته تداوم یابند و موجب نقایص مهمی در کارکردها شوند.

 

2-1-3- اختلالات وابسته با تروما و استرس با تأکید بر زیرگروه­های مرتبط با اختلال استرس پس از سانحه(PTSD)

بر اساس دیدگاه انجمن روانپزشکی آمریکا(2013)، اختلالات وابسته به تروما و استرس علاوه بر اختلال استرس پس از سانحه، شامل مجموعه‌ای از اختلالات است که مواجهه با یک رویداد آسیب­زا یا استرس آفرین را به‌صراحت به‌عنوان معیار تشخیصی برای آن­ها ذکر کرده است که عبارت‌اند از اختلال دلبستگی واکنشی، اختلال تعامل اجتماعی بی‌قیدوبند، اختلال استرس حاد و اختلالات سازگاری. در این میان اختلال استرس حاد به دلیل همپوشانی بیشتر با اختلال استرس پس از سانحه، اختلال استرس پس از سانحه مرکب، اختلال استرس پس از سانحه با شروع تأخیری(بر اساس DSM-4) یا بروز تأخیر یافته(بر اساس نام‌گذاری جدیدتر آن در DSM-5) و اختلال استرس پس از سانحه در کودکان و نوجوانان با توجه به‌ضرورت تمایز گذاری بین آن­ها با اختلال استرس پس از سانحه موردبررسی قرار می‌گیرد:

. nosological

. soldier’s heart

. railway spine

. traumatic neuroses

. Shell shock

. Post-traumatic syndrome

. Kardiner, A.

. Pitman, R. K.

. terrifying ordeal

. Bandelow, B., Shere, L., Bunevicius, R., Hollander, E.

. Erbes, C.R., Polusny, M. A., Arbisi, P. A., & Koffel, E.

. Mikuls, T. R., Padala, P. R., Syles, H. R., Yu, F.

. Kulkarni, M., Porter, K. E., & Rauch, S.A.M.

. here and now

. Bakhitova, M.

. out of blue

. Barlow, D. H.

. Galatzer-Levy, I. R., & Bryant, R. A.

. gross stress reaction

. transient situational personality disorders

.neurotic reaction

. Transient Situational Disturbance

. Jovanovic, T., Norrholm, S. D., Blanding, N. Q., Davis, M.

. Calhoun, P. S., Hertzberg, J. S., Kirby, A.C., Dennis. M. M. F.

. acute stress disorder

. Williams, M. T., Malcoun, E., Sawyer, B. A., Davis, D.M.

. distorted blame

. recklessness

. Charak, R., Armour, Ch., Elklit, A., Angmo, D.

. Contractor, A.A., Durham, T.A., Brennan, J. A., Armour, C.

. Staggs, S.

. Fernandez, M. A., & Short, A.

. anxious, irritable and hyper-vigilant

. PTSD in Preschool Children

. PTSD with Prominent Dissociative Symptoms

. Depersonalization/Derealization

. Santiago, P. N., Ursano, R. .J., Gray, C .l., Pynoos, R. S.

. International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM)

. The International Classification of Diseases 11th Revision

. complex PTSD

. clinical utility

. Cloitre, M., Garvert, D. W., Brewin, Ch. R., Bryant, R. A.

. Stein, D. J., McLaughlin, K. A., Koenen, K. C., Atwoli, L.

. Morina, N., Van Emmerik, A. P.,  & Andrews, B.

. reactive attachment disorder

. disinhibited social engagement disorder

. adjustment disorders

. delayed onset PTSD(DPTSD)

. delayed expression