موضع‌گیری‌های نظری پیرامون اضطراب کودکان

اصطلاح اضطراب نحستین بار در قرن هجدهم توسط پزشک اسکاتلندی، ویلیام کولن بکار برده شده بود و یک اختلال عصب شناختی را که به انواع متعددی از اختلال های رفتاری منجر می شد، مشخص  می‌کرد (ساراسون،1390). در خلال قرن نوزدهم کسانی را که به رغم سلامت ظاهری جسمانی، دارای رفتارهای انعطاف ناپذیر و خود تخریب‌گر بودند، با عنوان “روان آزرده” متمایز می کردند و اینگونه تصور  می شد که این اشخاص از اختلال ناشناخته ای رنج می بردند (هلر،1389).

سپس در جریان سال های پایانی قرن نوزدهم و آغاز قرن بیستم، دیدگاه مبتنی بر پدیدآیی زیست شناختی روان آزردگی، جای خود را به دیدگاه فرویدی مبتنی بر پدیدآیی روانشناختی داد. فروید اصطلاح روان‌آزردگی را به معنای دیگری به کار برد و بر این نکته تاکید کرد که این اختلال از علل جسمانی ناشی نمی‌شود، بلکه ریشه در اضطراب دارد (اگل،2009).

در دهه‌های اخیر نظریه‌پردازان مختلف و بخصوص نظریه پردازان رفتاری نگر، به مخالفت با این دیدگاه پرداخته‌اند. انتقاد اصلی آن‌ها متوجه این نکته است که روان آزردگی به گستره ای وسیع‌تر از آنچه در وضع کنونی، تحت عنوان اختلال های اضطرابی مشخص می شود، پوشش می‌دهد و بنابراین اضطراب را نمی‌توان در قلمرو آنچه تحت عنوان روان آزردگی مشخص می‌شود، محدود کرد (سادوک و سادوک،1391).

2-1-1. ماهیت و تعریف اضطراب

اضطراب شامل احساس عدم اطمینان، درماندگى و برانگیختگى فیزیولوژیکى است. به‌طور کلى اضطراب یک احساس منتشر، بسیار ناخوشایند و اغلب مبهم دلواپسى است که با یک یا چند حس جسمى مانند احساس خالى شدن سر دل، تنگى قفسه سینه، طپش قلب، تعریق، سردرد و غیره همراه است. اضطراب‌ عبارت‌ است‌ از یک‌ احساس‌ ناراحت‌کننده‌ و مبهم‌ ترس، وحشت‌، یا خطر با منشاء‌ ناشناخته‌ که‌ بر فرد مستولی‌ می‌گردد. برای‌ بعضی‌ از افراد این‌ حالت‌ ممکن‌ است‌ ناگهانی‌ روی‌ دهد و بر طرف‌ شود، اما برای‌ بعضی‌ دیگر این‌ حالت‌ به‌ صورت‌ مزمن‌ در می‌آید. بر اساس نظريه تحليل رواني مهمترين عاملي كه علت تمام بيماريهاي رواني محسوب مي شود، اضطراب است (سادوک و سادوک،1391).

اضطراب، نوعي احساس تعميم يافته بسيار ناخوشايند و اغلب مبهم است که با يک يا چند احساس جسمي مانند تپش قلب، تعريق، سردرد، بيقراري، تکرر ادرار و … همراه مي‌باشد. اضطراب يک علامت هشدار دهنده است، خبر از خطري قريب‌الوقوع مي‌دهد و شخص را براي مقابله با تهديد آماده مي‌سازد (دابکین و ژاو، 2011).

احساس ترس و اضطراب تا حد زيادي شبيه يکديگرند. مي‌توان بين آن‌ها براساس زماني که پديدار مي‌شوند تمايز قايل شد. ترس در موقعيت‌هاي محدود، نظير سوار بر قايق بودن، در ميان گردباد بودن، روي مي‌دهد. هرکسي مي‌تواند با دور شدن از موقعيت، از ترس اجتناب ورزد. اضطراب حالت پايداري است که فرد به آساني نمي‌تواند از آن اجتناب کند. براي مثال، فردي ممکن است اضطراب درباره‌ي آينده يا اضطراب در مورد واکنش متقابل با ديگر افراد و يا «اضطراب شناور» داشته باشد که با هيچ محرک مشخصي در ارتباط نباشد (کالات، 1389).

ترس در خدمت کارکرد مفيدي است و ما را از خطر دور مي کند. اضطراب خفيف ممکن است هشياري و توجه انسان را افزايش دهد. اما فراتر از آن حد معين، نه فقط مفيد نيست، بلکه در فعاليت طبيعي نيز اختلال ايجاد مي‌کند.

بي‌شک يافتن تعريفي جامع و مانع براي اضطراب بسيار دشوار است. در واقع، مشکل اساسي توافق بر سر تعريف است که در رشته‌هاي مختلف به دشواري صورت مي‌گيرد (کنگ و همکاران،2011).

پاره ای از مولفان اضطراب را مانند هوش، سازه ای استنباطی می‌دانند که بر اساس گزارش‌های فاعلی، رفتار‌های اجتنابی و علائم فیزیولوژیکی سنجیده می‌شود، در حالی‌که هنوز درباره شیوه‌های سنجش نشانه های اضطرابی و چگونگی بروز آن ها در افراد متفاوت اتفاق نظر وجود دارد (ریچ و هافمن، 2004).

در چهارچوب رفتاری نگری تجربی، اضطراب به منزله یک کشاننده ثانوی است که پاسخی اجتنابی را در بر می گیرد. مثلا واکنش گریز در حضور یک محرک غیر شرطی محرز، اضطراب قلمداد می‌شود و دفع ادرار و یا حمله به دستگاه های آزمایش و جز آن در شمار آن ها قرار می‌گیرند (کیم و همکاران،2010) .

اضطراب به منزله حالت هیجانی توام با هشیاری مستقیم نسبت به بی معنایی یا نقص و نابسامانی جهانی است که در آن زندگی می‌کنیم. نگرانی پیشاپیش نسبت به خطرها یا بدبختی‌های آینده، توام با احساس بی لذتی یا نشانه‌های بدنی تنش. منبع خطر پیش بینی شده می تواند درونی یا بیرونی باشد (انجمن روانپزشکی آمریکا، 2013).

2-1-2. اختلالات اضطرابی در کودکان

اضطراب در کودکان مانند اختلال هراس در بزرگسالان، معمولا با علائم جسمی و حملات وحشت‌زدگی آغازمی‌گردد که متعاقبا پاسخ دلبستگی کودک را برمی‌انگیزد و منجر به رفتارهای اجتنابی می‌گردد. برای مثال در کودکانی که سطح اضطراب بالایی را تجربه می کنند، بسیار شایع است که ترجیح می‌دهند به جای رفتن به مدرسه در منزل بمانند؛ معمولا به این دلیل که در محیط مدرسه وحشت‌زدگی را تجربه می‌کنند (ذولفقاری و همکاران،1387).

کودکی که دچار اضطراب است، هیچ‌گونه تمایلی به جدایی از محیط خانواده و والدین ندارد و با احساسی از ترس غیرمعمول، از هر موقعیتی که ممکن است باعث دور شدن و جدایی او از والدینش شود، اجتناب می‌ورزد (بیدل، ترنر، یانگ، آمرمن، سالی و کراسبی، 2007).  این کودکان از رفتن به مکان‌هایی که مستلزم حضور مستقلانه است، مانند مدرسه، کلاس ورزش و بازی با همسلان در محیط خارج از خانواده احساس خجالت و عصبانیت می‌کنند. نگران این هستند که مبادا والدینشان را از دست بدهند و داثما از اینکه والدینشان آن‌ها را تنها بگذارند و به بیماری مبتلا شوند، مضطرب می‌شوند (ایزن و همکاران،2007).

اختلالات اضطرابی جزو اختلالات روان پزشکی رایج در دوران کودکی است. معمولاً، در اواسط کودکی، هنگامی که جدایی از والدین برای رفتن به محیط هایی مانند مدرسه اهمیت بیشتری می یابد، اضطراب کودکان بیشتر نمایان می‌شود، اما در کودکان بزرگتر و نوجوانان هم دیده می‌شود. کودکان و نوجوانان مبتلا به اضطراب، در خطر آسیب‌های تحصیلی و سوء رفتار توسط همسالان هستند (بیدل، ترنر، یانگ، آمرمن، سالی و کراسبی، 2007) . همچنین معمولاً ابتلای به اختلالات اضطرابی به دوره ای درازمدت از ناتوانی می‌انجامد و مبتلایان به این اختلال از آسیب های چشم‌گیری در کارهای روزانه زندگی و تحصیلی، روابط اجتماعی و شغلی رنج می برند (ویتچن، فوچ، سونتاگ، مولز و لیبوویتز، 2000).

اضطراب در دوره کودکی گاهی به قدری شدید است که موجب بروز حالت هایی نظیر سرخ شدن چهره، لکنت زبان، تعریق، دل درد، افزایش ضربان قلب، لرزش یا حمله وحشت زدگی کامل در موقعیت های برانگیزنده استرس می شود. کودکان مبتلا به اضطراب همواره عقیده دارند که خطرهای مبهم و ناشناخته‌ای آن‌ها را تهدید می‌کند و این اضطرابی که ریشه نسبتا نامعلوم دارد،  در تمام جنبه‌های روانی و جسمانی آن‌ها نمود می‌یابد. حتی این دیدگاه که دیگران ممکن است به آن‌ها آسیب بزنند نیز موجب اضطراب بیشتر در این کودکان می شود. کودکان مبتلا به اضطراب در یک دور باطل، منتظر بروز مشکل ناراحتی در موقعیت های مشخص هستند، انتظاری که با نزدیک شدن به موقعیت مضطرب کننده، اضطراب بیشتری در آن ها بر می انگیزد و این تنها به افزایش دلشوره و تشدید بیشتر نشانه های جسمانی آن ها در موقعیت می‌شود. این نشانه‌ها تاییدی می‌شوند برای این موضوع که موقعیت های مختلفی که برای کودک اضطراب را به همراه آورده اند، درمانده کننده است، لذا کودک هیچ وقت نمی‌تواند این موقعیت ها را بدون اجتناب تجربه کند و از عدم آسیب‌رسانی آن آگاه شود (بیدل و همکاران، 2007).

اضطراب در کودکی، بسته به گستره موقعیت هایی که شخص از آن‌ها می‌ترسد و دوری می کند، به عنوان اضطراب فراگیر یا خاص تشخیص گذاری می شود. برای مثال، کودکی که صرفا در مورد رفتن به مدرسه مضطرب است، اما در مورد دیگر موقعیت‌های ارتباطی و اجتماعی مضطرب نیست، دچار اضطراب خاص تشخیص داده خواهد شد. نوع فراگیر با سن شروع پایین، همایندی بیشتری با اختلال های دیگر مانند افسردگی و سوء مصرف الکل، تاثیرات منفی تر بر فعالیت‌های تحصیلی و شغلی شخص مرتبط است (ویتچن و همکاران، 2000) و از طرفی اگر مداخلات درمانی صورت نگیرد، این اختلال به دوره طولانی از ناتوانی منجر شده و فرد مبتلا مشکلات زیادی را در حوزه کارکرد شخصی و اجتماعی خود متحمل می‌شود (ریچ و هافمن، 2004).

بخشی از مطالعاتی که در رابطه با اضطراب کودکان و نوجوانان انجام شده‌است، نشان داده‌اند که تجربه اضطراب در طول تحصیل، مشکلاتی را برای کودکان و نوجوانان ایجاد می‌کند که علاوه بر ناراحتی‌های شخصی، ممکن است بر عملکرد تحصیلی، شغلی و روزانه آن‌ها، تاثیرات منفی داشته‌باشد (بیدل و همکاران،2007). اختلالات اضطرابی علاوه بر میزان شیوع بالایی که در دوره کودکی دارد، به طور قابل ملاحظه‌ای در شکل‌گیری طبیعی مهارت‌های سازگاری مداخله کرده و منجر به اختلال در مکانیسم‌های مقابله‌ای می‌شود (کسلر،برگلوند،  دملر، جین، مریکانگز و والترز، 2005). از سوی دیگر، تحقیقات طولی مختلف حاکی از این است که اختلالات اضطرابی در کودکی و نوجوانی، پیشایند اختلال افسردگی و اختلال اضطراب فراگیر می‌باشد و در صورت عدم درمان و مزمن شدن این اختلال، افت شدید سازگاری فرد، پیش‌بینی می‌شود (روا و آنتونی، 2005).

2-1-3. شیوع اختلالات اضطرابی در کودکان

تحقیقات اپیدمولوژیکی نشان می دهد که به طور کلی اختلالات اضطرابی دارای بالاترین میزانی شیوع در میان اختلالات روانی با نرخ 1/18% در 12 ماه و نرخ طول عمر 8/28% می باشد. علاوه بر این شیوع بالا و هزینه‌های بالای اختلالات اضطرابی، تأثیر منفی قابل توجهی بر کیفیت زندگی می‌گذارد. نلسون و ایزرائیل (2000؛ نقل از فورمارک، 2002) 9 درصد کودکان را مبتلا به اضطراب برآورد کرده اند. هایوارد (2000؛ نقل از فورمارک، 2002)  میزان شیوع اضطراب در کودکان دبستانی را 9 تا 15 درصد گزارش می‌کند.

در پژوهش آلبانو (2003)، میزان شیوع آن در بین کودکان از 12 تا 16 درصد در جمعیت عمومی گزارش شده است. همچنین گزارش شده است که از میان کودکانی که به دلیل اختلال های روانی برای درمان ارجاع می‌شوند بیش از 30 درصد بر اساس تشخیص اولیه، اختلالات اضطرابی دارند. در کودکانی که به دلیل اختلالات اضطرابی ارجاع می شوند، اضطراب اجتماعی تشخیص ثانویه متداول در مرتبه اول و بعد از آن اضطراب جدایی است (آلبانو،2003).

این تغییر پذیری در شیوع اختلالات اضطرابی احتمالا به نقش متغیرهای اجتماعی، محیطی و فرهنگی در این اختلالات بستگی دارد (فورمارک، 2002). فورمارک (2002) معتقد است عوامل چندگانه ‌ای در تفاوت گزارش شیوع این اختلالات نقش دارند: الف) ملاک های تشخیصی مختلف که در ویراست های مختلف DSM و یا در نظام های مختلف طبقه بندی به کار رفته اند و ب) مشکل در تعریف عملیاتی ملاک آسیب توسط محققان.

بررسی های همه گیرشناختی نشان داده که دختران بیشتر از پسرها به اضطراب مبتلایند، اما در نمونه های بالینی اغلب عکس آن صادق است. دلیل این تفاوت در مشاهدات معلوم نیست (سادوک و سادوک، 1391).

. Dobkin & Zhao

. Kalat

. Keng

.Reich

.Hofmann

Kim

.Beidel

.Turnner

.Young

.Ammeman

.Wittchen

.Fuetsch

.Sonntag

.Mueller

. Liebowitz

.Reich

.Hofmann

.Kessler

.Berglund

.Demler

.Jin

.Merikangas

.Walters

.Nelson

. Israel

.Furmark

. Hayward